Medikamentell behandling av fedme

12.04.2010

Miniforelesning fra farmakologikurset på 3. året om den medikamentelle behandlingen av fedme. Fremført av gruppe 4; Hanne Kirsti Vatne, Markus Baumann, May-Wenche Jøraholmen, Amber Dawood, Trine Skretting og Lise Katri Andersen.

Hva er fedme?
Defineres som overskudd av kroppsfett i en slik grad at helsen er svekket.

Epidemiologi
20-30 % av den voksne befolkningen er overvektige og 10-15 % lider av fedme.
Undersøkelser viser at befolkningen stadig blir tyngre, både i Norge og ellers i verden. Stadig flere passerer grensen for det som WHO definerer som overvekt og fedme.
BMI (body mass index) foretrekkes for å definere og måle grad av overvekt. BMI viser seg å korrelere med total kroppsvekt, sykelighet og dødelighet.

• BMI = kroppsmasse (kg) / høyde (m)2
 

Men BMI er ikke alltid et bra mål på om man er overvektig fordi muskler veier mer enn fett, og godt trente personer kan ha en høy BMI, uten å være overvektig.

Etiologi
Kombinasjon av mange faktorer bidrar til utvikling av fedme:

- Forstyrrelser i homeostatiske mekanismer som kontrollerer energibalansen
- Fysisk inaktivitet
- Miljøfaktorer
- Genetikk
- Kultur
- Sosioøkonomiske faktorer
- Psykologiske faktorer

I sjeldne tilfeller er fedme et symptom på:
- Insulinoma (svulst i pankreas med økt utskillelse av insulin)
- Cushings sykdom (hypofysesvulst)
- Hypotyreoidisme (lav hormonproduksjon i tyreoidea)

Noen legemidler kan føre til fedme:
– Kortikosteroider
– Antipsykotika
– Antidepressiva
– Antieptileptika

Patofysiologi
• Ved matinntak blir insulin skilt ut fra pankreas, og insulin stimulerer utskillelse av leptin fra fettcellene.
• Leptin er et hormon som produseres i fettvev og deltar i kontroll av kroppsvekt ved å virke på hypotalamus som et metthetssignal, for at vi skal slutte å spise.
• Leptin gir altså redusert matinntak/metthetsfølelse
• Overvektige har en høyere konsentrasjon av leptin i plasma på grunn av resistens
• Leptinresistens à ingen metthetsfølelse
• Resistensen kan forårsakes av defekt i leptinsyntese, transportering av leptin i sirkulasjonen, transportering inn til CNS eller i leptinreseptorer i hypotalamus.
• Overvektige har også redusert insulinsensitivitet
 

Denne figuren viser hvordan leptin skal fungere, ved å gi beskjed til hypotalamus om å redusere matinntaket når vi spiser, da vil leptinnivået øke, og signalet forteller at man skal slutte å spise, at man er mett. og det er denne funksjonen som svikter hos personer med fedme som har blitt resistente mot leptin, og dermed kjenner de ikke at de er mette.
Den andre siden viser motsatt, at sultfølelsen stimuleres når man ikke spiser, og signaler til hypotalamus om at man skal spise mer.
 

Behandlingsmål
• Redusere kroppsvekten
• Opprettholde kroppsvekten
• Forhindre vektøkning
• Forbedre fedme-relaterte sykdommer
 

Legemidler
Det er to legemidler mot fedme. Orlistat og sibutramin. Orlistat selges både reseptfritt og reseptpliktig, men dosen er halvert i det som selges reseptfritt. Og sibutramin er midlertidig trukket tilbake fra markedet.
 

Orlistat (Xenical®)
 

Indikasjon: I kombinasjon med kalorifattig diett til behandling av helseskadelig overvektige pasienter med BMI ≥ 30 kg/m2, eller overvektige pasienter (BMI ≥28 kg/m2) som har andre risikofaktorer i tillegg

Virkningsmekanisme: Orlistat danner kovalente bindinger med serin-rester i det aktive setet på gastro- og pankreaslipaser (en lipase er et enzym som hydrolyserer fett og frigir fettsyrene fra alkoholen glyserol). Dette inhiberer enzymet irreversibelt og forhindrer dermed nedbrytning av fett til absorberbare frie fettsyrer og monoglyserider
24 – 48 h etter dosering vises en doserelatert økning av fett i avføringen(dette normaliseres 48 – 72 timer etter seponering)

• Orlistat gir en vektreduksjon på 2 – 5 kg i forhold til personer som får placebo når begge gruppene følger livstilsråd om kost og fysisk aktivitet

Farmakokinetikk: Lav biotilgjengelighet (hvor mye av virkestoffet som når systemisk sirkulasjon, blodet) ved oral tilførsel (≤ 5 %), metaboliseres primært i tarmveggen, utskilles hovedsakelig via feces, omtrent 80 % umetabolisert

Dosering : 120 mg tre ganger daglig 30 minutter før eller inntil 30 minutter etter et måltid, doser utover dette gir ingen ytterligere fordeler

Bivirkninger: Plagsom diaré, magesmerter, flatulens, dårlig absorpsjon av fettløselige vitaminer

Interaksjoner: Ciklosporin (orlistat reduserer ciklosporinkonsentrasjonen), warfarin (orlistat reduserer absorpsjon av vitamin K, økt INR)

Orlistat (Alli®)

• Orlistat 60 mg
• Reseptfritt
• BMI >28
• 60 mg x 3
• I kombinasjon med kalori – og fettfattig diett, og fysisk aktivitet
• Maksimalt 6 mnd behandling
Skal ikke brukes av personer som;
• Er under 18 år
• Barn og ungdom skal i utgangspunktet ikke settes på denne typen slankekurer, uten at dette er gjort i samråd med lege. Det er ingen 18-årsgrense for kjøp av Alli®, men produktet er testet og dokumentert i forhold til bruk av voksne. Apotek kan derfor ikke be om legitimasjon eller nekte salg til noen under 18, eller med en BMI under 28.
• Er gravid eller ammer
• Har problemer med opptak av mat
• Bruker warfarin eller andre blodfortynnende legemidler
• Bruker ciklosporin.
Lege må informeres hvis kunden bruker;
• Diabetesmedisin
• Stoffskiftemedisin

Annen informasjon:
• Redusert opptak av fettløselige vitaminer
Ved salg av Alli i Apotek 1 får kunden informasjon som gjør dem oppmerksom på at legemiddelet må kombineres med en fettfattig kosthold. Denne rådgivningen gis for at kunden skal unngå bivirkninger og få best mulig vektreduksjon. I tillegg får hver kunde med seg en omfattende skriftlig informasjonspakke om produktet og omlegging av kosthold og livsstil.

Sibutramin (Reductil®)

Indikasjon: Tilleggsbehandling til andre tiltak ved forsøk på fedmereduksjon

Dosering:10 mg, kan økes til 15 mg. Behandling avbrytes dersom ikke effekt. 

Virkningsmekansime: Hemmer reopptak av noradrenalin, serotonin og dopamin i CNS som gir økt metthetsfølelse og redusert kaloriinntak.
I tillegg til en viss grad av økt forbrenning

Kontraindikasjoner: Tidligere hjerte-/karsykdom, ukontrollert HT, ved psykisk sykdom
 

Bivirkninger:Mindre alvorlige: munntørrhet, hodepine, forstoppelse, forhøyet blodtrykk

• Monitorering
- Puls og BT

• Midlertidig tilbaketrekking av sibutramin

Legemiddelverket skriver:
”Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) anbefaler midlertidig tilbaketrekking av sibutramin, fordi studier viser noe økt risiko for hjerte og- karhendelser som hjerteinfarkt og slag. Risikoen for hjertesykdom anses å være større enn nytten. Produsentene har valgt å trekke Reductil, Sibutramin Sandoz og Reductil Orifarm fra markedet.
Ingen apotek eller sykehus vil ha de aktuelle legemidlene tilgjengelig for ekspedisjon.

Bakgrunn for beslutningen er resultatene fra studien Sibutramine Cardiovascular OUTcomes trial (SCOUT). Resultatene viste i størrelsorden 10-20% flere hjerte- og karhendelser (eksempelvis hjerteinfarkt og hjerneslag) blant de som hadde brukt sibutramin sammenhengende over lang tid (år).
Sibutramin selges under handelsnavnene Sibutramin Sandoz eller Reductil. Sibutramin virker hovedsakelig ved å hemme noradrenalin-, serotonin- og dopaminreopptaket i hjerneceller og derved regulere appetitten. Tall fra Reseptregisteret viser at 21.986 personer brukte sibutramin i Norge i 2008. I perioden mellom 2004 og 2008 har over 90.000 personer brukt sibutramin.
Så snart Europakommisjonen har fattet formelt vedtak, vil sibutramin ikke lenger være tilgjengelig. ”
Nedtrapping er ikke nødvendig.

KILDER
• www.legemiddelsiden.no
• Rang and Dale
• www.legemiddelverket.no
• Herfindal
• www.felleskatalogen.no
• www.apotek1.no
• www.legemiddelhandboka.no
• www.NHI.no